 |
Brand operatiekamer Twenteborg Ziekenhuis Almelo
- Rapport Inspectie Gezondheidszorg -
(28 september 2006)
De heftige brand op 28 september 2006 in operatiekamer 8 (OK 8) van het Twenteborg Ziekenhuis te Almelo vormde de aanleiding van diverse onderzoeken. Bij de brand is de patiënte die geopereerd werd in OK 8 omgekomen. Er was sprake van grote onrust en van vragen in de samenleving en in vakkringen in binnen en buitenland. Voor zover bekend bestaat er geen equivalent van deze calamiteit. Diepgaand onderzoek naar de oorzaak werd noodzakelijk geacht. Het Openbaar Ministerie (OM) en de politie verzochten de Inspectie om bijstand. Dit alles vormde de aanleiding tot een diepgravend onderzoek door de Inspectie in samenwerking met OM en politie. De inspectie van het ministerie van Volkshuisvesting, Ruimtelijke Ordening en Milieubeheer adviseerde bij de beoordeling van de brandveiligheid van het gebouw. |
|
 |
| |
Explosie aan boord van een tweemastklipper in Medemblik
- Rapport Onderzoeksraad voor Veiligheid -
(8 juni 2006)
Op 8 juni 2006 vond aan boord van een tweemastklipper, afgemeerd in de haven van Medemblik, een explosie plaats. Acht opvarenden raakten daarbij gewond, waarvan vier ernstig. Drie opvarenden hebben daarbij blijvend letsel opgelopen. Uit het onderzoek van de Onderzoeksraad voor Veiligheid, onder voorzitterschap van prof. mr. Pieter van Vollenhoven, blijkt dat de oorzaak van de explosie te wijten is aan een opeenhoping van propaangas onder de vloer, hoogstwaarschijnlijk als gevolg van een defect aan het kooktoestel. Vooral het gemak waarmee gassen zich ongemerkt in loze ruimtes onderin deze schepen kunnen verzamelen gepaard aan het feit dat de gaslucht niet is waargenomen door de opvarenden, vindt de Raad zeer verontrustend. |
|
|
| |
Explosie aardgasconcentraattank bij de NAM te Warffum
- Rapport Onderzoeksraad voor Veiligheid -
(31 mei 2005)
De Onderzoeksraad heeft dit onderzoek ingesteld om na te gaan waarom een bedrijf als de NAM (Nederlandse Aardolie Maatschappij) met jarenlange ervaring en zoveel veiligheidsaandacht, veiligheidskennis, veiligheidsinspanning en relatief weinig ongevallen, toch te maken kreeg met zo`n ernstig ongeval als in Warffum. Met de verkregen inzichten hoopt de Raad een bijdrage te leveren aan het voorkomen van dergelijke ongevallen in de toekomst.
Uit het onderzoek is gebleken dat de NAM toestemming heeft verleend om werkzaamheden uit te voeren op grond van een werkvergunning die een verkeerd risiconiveau aangaf, namelijk “laag”, terwijl de risicokwalificatie “hoog” had moeten zijn. De NAM had om die reden (volgens de eigen procedures) geen toestemming mogen verlenen. |
|
|
| |
Brand disco Kingdom Venue te Amsterdam
- Rapport Onderzoeksraad voor Veiligheid -
(15 mei 2005)
Uit berichten in de media bleek dat op 15 mei 2005 om ongeveer 04.30 uur een brand had gewoed in de kelder van de disco Kingdom Venue gelegen in het stadsdeel Westerpark in Amsterdam.
Onderzoekers van de Raad hebben kort daarop het gebouw bekeken. Op basis van de bezichtiging ter plaatse en het potentieel hoge risico hier aanwezig heeft de Onderzoeksraad voor Veiligheid besloten een onderzoek uit te voeren naar deze brand op dit voor de Raad nieuwe werkterreinen Bouw & Dienstverlening en Crisisbeheersing & Hulpverlening. Dit onderzoek heeft vooral tot doel om te analyseren welke regels en normen onze maatschappij heeft ontwikkeld om branden in gebouwen met dit type functie te voorkomen dan wel de gevolgen daarvan te beperken. Daarnaast is nagegaan waarom deze in dit geval niet het beoogde effect hebben gehad. |
|
|
| |
Tankautobranden met gevaarlijke stoffen
- Veiligheidsstudie Onderzoeksraad voor Veiligheid -
(2001-2005)
Bij tankautobranden heeft de brandweer te weinig informatie
Het transport van gevaarlijke stoffen over de weg is een bron van veiligheidszorgen, niet zozeer omdat er vaak iets misgaat, maar wel omdat de gevolgen van een ongeval zeer grootschalig kunnen zijn. De Onderzoeksraad voor Veiligheid, onder voorzitterschap van prof. mr. Pieter van Vollenhoven, heeft naar aanleiding van drie grote tankautobranden in 2001, 2003 en 2005 een themastudie verricht naar tankautobranden met gevaarlijke stoffen. |
|
|
| |
Brand cellencomplex Schiphol-Oost
- Rapport Onderzoeksraad voor Veiligheid -
(26 oktober 2005)
Op 26 oktober 2005 brak brand uit in het cellencomplex op Schiphol-Oost, waardoor elf personen om het leven kwamen. Naar de oorzaak en toedracht van deze brand is onderzoek verricht door de Onderzoeksraad voor Veiligheid, die op 21 september 2006 zijn rapport publiceerde. |
|
|
| |
Duikongeval Kernhaven 13 juli 2001
- Eindrapport Intern Onderzoek -
(13 juli 2001)
Op vrijdag 13 juli 2001 nam brandwacht William Brouwer deel aan een duikoefening in de Kernhaven op het industrieterrein Lage Weide. Het betrof een oefening in het snel stromende water van de koelwateruitlaat van de UNA-electriciteitscentrale.
Tijdens de duikoefening kwam William in moeilijkheden. Na diverse reddingspogingen van collega's werd hij door hen uit het water gehaald en gereanimeerd. De reanimatie werd overgenomen door ambulancepersoneel. Begeleid door zijn postcommandant, werd William vervolgens in zorgwekkende toestand naar het Utrechts Medisch Centrum overgebracht, waar hij op dinsdag 17 juli 2001 overleed.
Het duikongeval bracht ook buiten de familie en vriendenkring en met name in het Utrechtse brandweerkorps een diepe verslagenheid teweeg. Daarnaast was er een grote behoefte aan informatie over de toedracht en de oorzaak van het ongeval.
De commandant gaf een interne commissie opdracht een diepgaand onderzoek in te stellen met het doel een zo goed mogelijk beeld te schetsen van de gebeurtenissen en lessen te trekken uit dit ongeval om herhaling te voorkomen. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| |
Onderzoeksrapport ongeval 19 april 1995 Motorkade (Amsterdam)
(19 april 1995)
Op 19 april 1995 kwamen bij een brand in een pand aan de Motorkade 10 te Amsterdam drie brandweermannen op tragische wijze om het leven. Dit ongeval was de aanleiding om een diepgaand onderzoek in te stellen.
De commissie heeft naar aanleiding van haar bevindingen een aantal organisatorische en technische aanbevelingen gedaan en voorgelegd aan de commandant van de brandweer Amsterdam. Het uitvoeren van deze aanbevelingen zal kunnen leiden tot een veilige wijze van brandbestrijding. |
|
|
| |
Rapport Raad voor de Luchtvaart vliegtuigongeval 4 april 1994 op Schiphol.
(4 april 1994)
Op 4 april 1994 vertrok vlucht KL433 van KLM-City Hopper met een vliegtuig van het type Saab 340B vanaf Schiphol voor een vlucht naar Cardiff. Aan boord waren 21 passagiers en drie bemanningsleden. Kort na de start keerde het toestel terug in verband met problemen en kwam het bij de landing zo'n 500 meter naast de baan 06 terecht. Twee passagiers en de piloot kwamen om het leven en negen mensen raakten ernstig gewond.
De raad voor de Luchtvaart publiceerde een jaar later een (Engelstalig) rapport over het onderzoek naar de oorzaak van het ongeval (en niet naar de hulpverlening). |
|
|
| |
De brandweer verlegt haar grenzen
- Eindrapport afstemmingsorgaan regionale brandweren (september 1993) -
(30 september 1993)
De maatschappelijke ontwikkelingen gaan snel tempo door en de brandweer zal zich in een continu-proces moeten aanpassen aan de zwaardere eisen die aan haar worden gesteld. Het Afstemmingsorgaan Regionale Brandweren heeft vanuit deze invalshoek onderzocht of de huidige organisatie van de brandweer bijstellingen behoeft. De brandweerregio's zijn daartoe kritisch tegen het licht gehouden.
Gebleken is dat veel bestuurders deze problematiek duidelijk onderkennen doch, als gevolg van de bestaande bestuurlijke structuren, geen oplossingen weten te realiseren. Duidelijk is dat veranderingen in de bestuurlijke en organisatorische sfeer noodzakelijk zijn om te garanderen dat ook in de nabije toekomst de brandweer optimaal kan presteren. |
|
|
| |
Cindu 8 juli 1992
- een procesmatige analyse -
(8 juli 1992)
Op woensdag 8 juli 1992 deed zich een explosie voor bij Cindu in Uithoorn. Er vielen drie doden en elf gewonden. Het Crisis Onderzoek Team heeft naar de ramp bij Cindu in opdracht van het Ministerie van Binnenlandse Zaken onderzoek verricht. |
|
|
| |
Vliegramp Tenerife 1977
- Rapport Raad voor de Luchtvaart -
(27 maart 1977)
Op 27 maart 1977 botsten twee grote passagiersvliegtuigen op elkaar op de luchthaven van Tenerife (Canarische Eilanden, Spanje). Bij de botsing en daarop volgende brand kwamen 583 personen om het leven. Naar aanleiding van het ongeval is een onderzoek ingesteld, dat door de internationale luchtvaartorganisatie ICAO is gepubliceerd en vervolgens door de Nederlandse Raad voor de Luchtvaart van commentaar voorzien. |
|
|
| |
Interim-rapport van de Commissie ad hoc inzake Marbon Europe N.V.
(10 augustus 1971)
Ruim een maand na de explosie en brand bij het chemische bedrijf van Marbon Europe NV aan de Cyprusweg in Amsterdam op 10 augustus 1971 werd er door de gemeenteraad een commissie ingesteld met als taak: 'de onderzoekingen naar de omstandigheden, waaronder de ramp bij Marbon Chemicals op 10 augustus 1971 heeft plaatsgevonden, te begeleiden, alsmede te adviseren met betrekking tot het verlenen van een hinderwetvergunning voor genoemd bedrijf.'
In het volgende jaar bracht de commissie een interim-rapport uit, waarin een reconstructie van de gebeurtenissen was opgenomen.
|
|
|
| |
Rapport oorzaak explosie Shell-Pernis op 20 januari 1968
- Rapport Arbeidsinspectie -
(20 januari 1968)
Op zaterdag 20 januari 1968 deed zich om 04.23 uur een zware ontploffing voor op het terrein van Shell Nederland Raffinaderij N.V. te Pernis. Deze ontploffing werd onmiddelijk gevolgd door een grote brand in verschillende installaties en gebouwen in de nabijheid van het centrum van de explosie. De brand werd in de loop van zondag 21 januari geheel geblust. Bij deze gebeurtenissen werden twee personen dodelijk gewond; 9 personen moeten in ziekenhuizen worden opgenomen en 76 personen werden licht gewond. Op 26 maart 1968 bracht de Arbeidsinspectie een rapport uit over de oorzaak van de explosie. |
|
|
| |
Rapport overstroming Tuindorp Oostzaan
- Rapport Gemeente Amsterdam -
(14 januari 1960)
Op 14 januari 1960 liep door een dijkdoorbraak de Noorder-IJpolder in Amsterdam-Noord langzaam onder water. In die polder lag de woonwijk Tuindorp Oostzaan, met 2600 woningen, waaronder 38 noodwoningen, met 11.250 inwoners. De hele wijk moest worden geëvacueerd bij 3 graden vorst. Over de hulpverlening, inclusief de ontruiming en terugkeer, werd een samenvattend rapport gemaakt door de Gemeente Amsterdam.
|
|
